Natuurgeneeskundige praktijk Energy 4 You Heemskerk
Cranio Sacraal Therapeut
Doornappel 27 1964 KM Heemskerk
06 107 177 63 energy4you@ziggo.nl
ENERGY 4 YOU HEEMSKERK
Brigitte Maat-Schaghen
ENERGY 4 YOU HEEMSKERK
Doornappel 27
1964 KM Heemskerk
06 107 177 63
E-mailadres energy4you@ziggo.nl
CAT-therapeut Vergoedbaar
BTW-ID NL002121327B58
KvK nummer 34324789
LET OP!
Mijn praktijk is niet goed toegankelijk voor minder valide. Deze bevind zich namelijk op zolder en zul je 2 trappen op moeten lopen.
Behandeling op locatie is mogelijk in overleg.
VBAG sinds 2024
RBCZ sinds 2023
Cranio Nederland sinds 2023
CAT sinds 2018
Reiki Ryoho sinds 2012
Complementaire Kwaliteitstherapeuten - behandelovereenkomst
Naam therapeut: Energy 4 You Heemskerk, Brigitte Maat-Schaghen
Naam cliënt:
Door dit document te ondertekenen, erkennen therapeut en cliënt dat:
- De cliënt in behandeling gaat bij de therapeut en op de hoogte is gesteld van de door deze therapeut gevraagde tarieven
- De cliënt op de hoogte is van en toestemming geeft voor de samen gekozen en door de therapeut voorgestelde behandeloptie(s) en op de hoogte is van en toestemming geeft voor het door de therapeut opgestelde behandelplan (rekening houdende met het feit dat een behandelplan een schatting is)
- De therapeut zich verplicht de cliënt door te verwijzen naar een collega therapeut of arts indien de behandeling niet toereikend is of niet kan worden voortgezet wegens ziekte, overlijden of een aandoening
- Beëindiging van de behandeling te allen tijde met wederzijds goedvinden kan plaatsvinden
- Beëindiging van de behandeling eenzijdig kan plaatsvinden door de cliënt indien de cliënt de behandeling niet langer op prijst stelt of nodig acht
- Indien de behandeling wordt beëindigd door de cliënt en dit gebeurt tegen het advies van de therapeut in; de cliënt dit doet voor eigen risico en bereid is een verklaring te tekenen waarop cliënt erkent de behandeling zonder goedkeuring van de therapeut te beëindigen
- De behandeling door de therapeut eenzijdig kan worden beëindigd als redelijkerwijs niet van hem/haar kan worden verwacht dat hij/zij de behandeling voortzet
- De cliënt op de hoogte is van de klachtenprocedure en zich voor klachten kan wenden tot de door de therapeut gevoerde rijks erkende Wkkgz geschilleninstantie www.gatgeschillen.nl
- Betaling plaatsvindt in onderling overleg tussen de cliënt en therapeut; contant, per pin per consult etc. De cliënt ontvangt een declaratienota van de therapeut (direct overhandigd of achteraf per post of email bvb) zodra deze bevestiging heeft dat de betaling is voltooid
- De cliënt op de hoogte is van het feit dat de therapeut een electronisch cliëntendossier bijhoudt
- De therapeut dit cliëntendossier behandelt overeenkomstig met de AVG en de privacy verklaring zoals te vinden op www.energy4you.nu , GEBRUIK GAT PRIVACY STATEMENT
-De therapeut belooft het cliëntendossier tenminste 20 jaar te bewaren of in geval van een minderjarige cliënt tenminste 20 jaar te bewaren na het bereiken van de leeftijd van 18 jaar of indien de minderjarige voor het bereiken van het 18e levensjaar overlijdt: 18 jaar na het geboorte jaar het cliëntendossier tenminste 20 jaar te bewaren.
- De cliënt is op de hoogte van de collega-therapeut waarmee de therapeut een waarneming en overdracht overeenkomst heeft afgesloten. De collega-therapeut kan de praktijk waarnemen in geval van afwezigheid van de therapeut of overnemen in geval van sluiten van de praktijk. De collega-therapeut is nog niet benaderd.
Aanvullende vragen aanvinken wat van toepassing is indien nodig:
De cliënt heeft geen bezwaar tegen het delen van het cliëntendossier wanneer de praktijk wordt waargenomen door de collega-therapeut
De cliënt heeft geen bezwaar tegen het overdragen van het cliëntendossier wanneer de praktijk wordt overgenomen door de collega-therapeut
Datum:
Handtekening CAT-therapeut:
Handtekening cliënt:
Minderjarigen toestemmingsformulier
Complementaire Kwaliteitstherapeuten
In te vullen door therapeut, te ondertekenen door
ouders of voogd, minderjarige en therapeut
Dit formulier dient te worden ondertekend door de ouders of voogd van een minderjarige die niet wilsbekwaam is en door de therapeut die de behandeling gaat geven. De behandelovereenkomst dient alsnog te worden ingevuld waarbij de minderjarige als cliënt geldt. De behandelovereenkomst wordt ondertekend door de (indien mogelijk beide) gezagdragende ouder(s) of voogd. De gezagdragende ouder(s) of voogd dien(t/en) toe te zien op de rechten van de wilsonbekwame minderjarige. Over het algemeen geldt het volgende:
- Kinderen tot 12 jaar: niet wilsbekwaam, ouders of voogd moeten voor elke behandeling toestemming geven en dit formulier voor elke behandeling en elke sessie ondertekenen
- Minderjarigen van 12 tot 16 jaar: potentieel wilsbekwaam, voor een behandeling is in principe de toestemming van zowel de minderjarige als de ouders of voogd nodig en dit formulier moet voor elke behandeling en sessie ondertekend worden
- Minderjarige van 16 tot 18 jaar: in principe wilsbekwaam, voor een behandeling is geen toestemming van de ouders of voogd nodig,alleen van de minderjarige (tenzij deze expliciet wilsonbekwaam is in welk geval dit formulier ook voor elke sessie ingevuld en ondertekend moet worden)
Indien er sprake is van één gezagdragende ouder of voogd, moeten dit formulier en de behandelovereenkomst ondertekend worden door de ouder of voogd, de minderjarige en de therapeut.
Indien er sprake is van twee gezagdragende ouders dient dit formulier en de behandelovereenkomst door beide gezagdragende ouders, de minderjarige en de therapeut te worden ondertekend.
Indien er sprake is van een niet wilsbekwame minderjarige, dient dit formulier voor elke sessie te worden ingevuld en ondertekend.
Indien de minderjarige ouder is dan 12 jaar en als wilsbekwaam kan worden gezien (en dit aantoonbaar is), is dit formulier niet nodig en kan de behandeling plaatsvinden. De behandelovereenkomst dient dan alsnog door de wilsbekwame minderjarige te worden ondertekend.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Naam ouder(1)/voogd:
Naam ouder(2):
Naam minderjarige:
Naam therapeut:
Datum van de betreffende therapiesessie waarvoor met dit document toestemming wordt verleend:
De aard van de betreffende sessie, welke behandelvorm(en) of therapievorm(en) is(zijn) gebruikt?
Ondergetekenden verklaren dat:
- De minderjarige als niet wilsbekwaam wordt beschouwd
- De ouders of voogd toeziet(toezien) op de rechten van de minderjarige waar het deze behandeling betreft
- De ouders of voogd toestemming geeft(geven) voor de behandeling van de minderjarige zoals beschreven in dit document op de aangegeven datum
- De behandelovereenkomst tevens is ondertekend door de ouders of voogd
Datum:
Handtekening ouder (1) of voogd:
Handtekening ouder (2):
Handtekening minderjarige:
Handtekening therapeut
Minderjarigen toestemmingsformulier Complementaire Kwaliteitstherapeuten
In te vullen door therapeut, te ondertekenen door ouders of voogd, minderjarige en therapeut
Prestatie code 24005 behandeling overige Natuurgeneeskunde
24012 behandeling Energetische therapie
24504 behandeling overige psychosociale therapie
24601 behandeling Cranio-sacraaltherapie